Einwilligungserklärung
Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung
Damit wir Sie zahnmedizinisch behandeln und Ihre Anliegen betreuen können, benötigen wir Ihre Einwilligung in die Verarbeitung Ihrer Daten.
Angaben zur Person
E-Mail (freiwillig, für Terminerinnerungen)
Kurzinformation zum Datenschutz (Art. 13 DSGVO)
Verantwortliche Stelle: Zahnarztpraxis FRYDENT, Tatiana Frydrych, Martinstraße 21, 79848 Bonndorf im Schwarzwald, Telefon 07703 284, t.frydrych@frydent.de.
Datenschutzbeauftragte: Nicht bestellungspflichtig gemäß § 38 BDSG (Praxis mit weniger als 20 mit Datenverarbeitung beschäftigten Personen).
Zwecke der Verarbeitung: Diagnose, Beratung, zahnmedizinische Behandlung, Abrechnung, Kommunikation, Erfüllung gesetzlicher Pflichten.
Rechtsgrundlagen: Art. 6 Abs. 1 lit. b und f DSGVO; für Gesundheitsdaten Art. 9 Abs. 2 lit. h DSGVO in Verbindung mit § 22 BDSG.
Empfänger: Kassenzahnärztliche Vereinigung, gesetzliche und private Krankenkassen, privatärztliche Rechenzentren, Zahnlabore, mit- und weiterbehandelnde Ärztinnen und Ärzte, technische Dienstleister als Auftragsverarbeiter (vertraglich auf Datenschutz verpflichtet).
Speicherdauer: 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung gemäß § 630f Abs. 3 BGB, in gesetzlich vorgesehenen Fällen länger.
Ihre Rechte: Auskunft, Berichtigung, Löschung, Einschränkung der Verarbeitung, Widerspruch, Datenübertragbarkeit; Beschwerde beim Landesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit Baden-Württemberg.
Ausführliche Datenschutzerklärung erhalten Sie als separates Dokument gemeinsam mit diesem Formular.
Meine Einwilligungen
Erforderlich für die zahnmedizinische Behandlung
Ich willige in die zahnärztliche Untersuchung und Behandlung ein sowie in die dafür notwendige Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten und meiner Gesundheitsdaten. Ohne diese Einwilligung ist eine Behandlung nicht möglich.
Freiwillige Einwilligungen, jederzeit widerrufbar
Röntgen. Ich willige in die Erstellung digitaler Röntgenaufnahmen ein, soweit dies medizinisch erforderlich ist.
Terminerinnerungen. Ich willige ein, dass die Praxis mich per SMS und/oder E-Mail an bevorstehende Termine erinnert.
Fotografische Dokumentation. Ich willige in die Anfertigung fotografischer Aufnahmen zur internen Behandlungsdokumentation ein. Die Aufnahmen werden ausschließlich in meiner Patientenakte gespeichert und nicht veröffentlicht.
Weitergabe an externe Stellen. Ich willige in die Weitergabe meiner Daten an Zahnlabore, Rechenzentren, Krankenkassen und die Kassenzahnärztliche Vereinigung ein, soweit dies für Behandlung und Abrechnung erforderlich ist.
Kontakt mit Vor- und Nachbehandlern. Ich willige in die Kontaktaufnahme mit weiteren Ärztinnen, Ärzten und Zahnärzten ein, soweit dies für die weitere Behandlung sinnvoll ist.
Widerruf. Sie können jede freiwillige Einwilligung jederzeit ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung bleibt davon unberührt. Ein Widerruf kann formlos per Telefon, E-Mail oder persönlich in der Praxis erfolgen.
Ort, Datum und Unterschrift
Ort, Datum
Unterschrift Patient/in
Bei minderjährigen Patient/innen
In Vertretung des Patienten / der Patientin (Vor- und Nachname des Kindes)
Ort, Datum
Unterschrift Erziehungsberechtigte/r