Anamnesebogen
Martinstraße 21 · 79848 Bonndorf im Schwarzwald · Tel. +49 (0) 7703 284 · t.frydrych@frydent.de
Anamnesebogen für neue Patientinnen und Patienten
Damit wir Sie sicher und individuell behandeln können, bitten wir Sie, diesen Bogen sorgfältig auszufüllen. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.
Persönliche Angaben
Name
Vorname
Geburtsdatum
Telefon
E-Mail
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Beruf
Krankenkasse / Versicherung
gesetzlich / privat
Hausarzt / Hausärztin
Überwiesen durch
Grund Ihres Besuchs
Beschwerden, Wünsche oder Anlass
Allgemeine Gesundheit
Bitte kreuzen Sie an. Bestehen bei Ihnen eine oder mehrere der folgenden Erkrankungen?
| Erkrankung | Ja | Nein | Anmerkung |
|---|---|---|---|
| Herz-Kreislauf-Erkrankung / Herzinfarkt | |||
| Bluthochdruck | |||
| Herzklappenersatz / Herzschrittmacher | |||
| Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) | |||
| Schilddrüsenerkrankung | |||
| Asthma / Atemwegserkrankung | |||
| Epilepsie / neurologische Erkrankung | |||
| Rheuma / Gelenkerkrankung | |||
| Blutgerinnungsstörung / Blutverdünner | |||
| Lebererkrankung / Hepatitis | |||
| Nierenerkrankung | |||
| Infektionskrankheit (HIV, Tuberkulose u. a.) | |||
| Krebserkrankung / Chemo- oder Strahlentherapie | |||
| Osteoporose / Bisphosphonat-Therapie | |||
| Magen-Darm-Erkrankung | |||
| Weitere Erkrankungen |
Allergien und Unverträglichkeiten
| Allergie gegen | Ja | Nein | Anmerkung |
|---|---|---|---|
| Penicillin / Antibiotika | |||
| Lokalanästhetika (Betäubungsmittel) | |||
| Latex | |||
| Metalle / Nickel | |||
| Jod | |||
| Sonstige |
Medikamente, Schwangerschaft und Gewohnheiten
| Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? | Ja | Nein | Welche: |
| Rauchen Sie? | Ja | Nein | |
| Besteht eine Schwangerschaft? | Ja | Nein | Woche: |
| Stillen Sie zurzeit? | Ja | Nein |
Zu Ihren Zähnen
| Bluten Ihr Zahnfleisch häufig? | Ja | Nein | |
| Knirschen oder pressen Sie mit den Zähnen? | Ja | Nein | |
| Sind Ihre Zähne kälte- oder wärmeempfindlich? | Ja | Nein | |
| Haben Sie Angst vor der Behandlung? | Ja | Nein |
Letzter Zahnarztbesuch (ca.)
Ort, Datum
Unterschrift (bei Minderjährigen: Erziehungsberechtigte)